Onlineabschluss vigo select Zahnersatz x2

Versicherung

Versicherungsbeginn *

Persönliche Angaben zum Antragsteller/Versicherungsnehmer

Anrede *

Akademischer Titel

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*

AOK Versicherten-Nr. *

Straße *

Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Land * Sie können den Tarif nur bei einem ständigen Wohnsitz in Deutschland abschließen.

E-Mail *

Telefon (nur Ziffern)

Zu versichernde Personen

Erklärung zur Versicherungsfähigkeit *

Die folgende/n Person/en ist/sind bei der AOK Rheinland/Hamburg versichert oder hat/haben einen Mitgliedsantrag gestellt.

Soll der Antragsteller auch versichert werden? *

Nein

Persönliche Angaben der zu versichernden Person

Zu versichernde Person

Anrede *

Akademischer Titel

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

AOK Versicherten-Nr. *

Zu versichernde Person hinzufügen

Bankverbindung

Ich ermächtige die vigo Krankenversicherung VVaG bis auf Widerruf, den Monatsbeitrag in Höhe von 0,0 Euro von folgendem Konto abzubuchen.

IBAN *

Ist der Antragsteller auch Kontoinhaber? *

Anrede *

Akademischer Titel

Vorname *

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Straße *

Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Land *

Übersicht der zu versichernden Personen

Vertragsbeginn:

Name	Monatsbeitrag
Gesamt	0,0 Euro

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Wesentliche Informationen (beinhaltet die Allgemeinen Versicherungsbedingungen)
Vertragsgrundlagen und Erklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person(en), inkl. Einwilligungserklärung zur Nutzung von Sozialdaten der AOK Rheinland/Hamburg sowie Hinweise zum Widerrufsrecht.
Vermittlerinformation zur AOK Rheinland/Hamburg

Vermittlerinformation

Allgemeine Informationen

Die AOK Rheinland/Hamburg ist als gebundener Versicherungsvertreter (gemäß §34d Absatz 7 Gewerbeordnung) tätig, berät Kunden der AOK Rheinland/Hamburg und vermittelt ausschließlich Tarife der vigo Krankenversicherung VVaG:

Krankenzusatzversicherungen,
Pflegezusatzversicherungen und
Auslandsreisekrankenversicherungen.

Name, Anschrift und Kontaktdaten des Vermittlers

AOK Rheinland/Hamburg – Die Gesundheitskasse
Kasernenstraße 61
40213 Düsseldorf

Telefon: 0211 8791-0
Telefax: 0211 8791-1125
E-Mail: service@rh.aok.de

Vergütung

Für die Vermittlung von Versicherungsverträgen erhält die AOK Rheinland/Hamburg keine Vergütungen direkt vom Kunden, sondern Aufwandsentschädigungen von der vigo Krankenversicherung in Form von Provisionen, die jeweils bereits im Versicherungsbeitrag enthalten sind. Sonstige Zuwendungen erhalten wir nicht. Insbesondere erhalten in die Vermittlung involvierte Mitarbeiter der AOK Rheinland/Hamburg keine Provisionen durch die vigo Krankenversicherung.

Angaben zu Register- und Schlichtungsstellen

Die AOK Rheinland/Hamburg ist im Vermittlerregister des DIHK (Deutscher Industrie- und Handelskammertag e. V.), Breite Straße 29, 10178 Berlin, Tel.: 0180 6005850 (Festnetzpreis 0,20 €/ Anruf; Mobilfunkpreise maximal 0,60 €/ Anruf) unter der Registrierungsnummer D-R7MU-3F9EJ-65 eingetragen. Die Zulassung ist unter www.vermittlerregister.info überprüfbar.

Angaben über Beteiligungen

Die AOK Rheinland/Hamburg besitzt weder direkte noch indirekte Beteiligungen von über zehn Prozent an den Stimmrechten oder am Kapital eines Versicherungsunternehmens noch besitzen Versicherungsunternehmen oder Mutterunternehmen von Versicherungsunternehmen eine direkte oder indirekte Beteiligung von über zehn Prozent an den Stimmrechten oder am Kapital der AOK Rheinland/Hamburg.

Bitte beachten Sie: Der Download des PDF-Dokuments öffnet einen neuen Tab in Ihrem Browser. Bitte kehren Sie nach dem Download zurück zu diesem Tab, um den Vertrag abschließen zu können.

Einwilligungserklärungen und Bestätigung der Kenntnisnahme zur Zahnleistung

Bestätigung der Kenntnisnahme zur Zahnleistung *

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass

eine Wartezeit von 6 Monaten gilt und
für Versicherungsfälle, für die vor Abschluss des Versicherungsvertrages oder vor Ablauf der Wartezeit ein Heil- und Kostenplan erstellt wurde, kein Versicherungsschutz besteht,
innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre folgende Leistungshöhen vereinbart sind:
- im ersten Versicherungsjahr höchstens 250 Euro
- im zweiten Versicherungsjahr höchstens 500 Euro
- im dritten Versicherungsjahr höchstens 750 Euro

Einwilligungserklärung in die Datenverarbeitung (auch durch Dritte) und weitere Erklärungen *

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten, Sozialdaten der AOK Rheinland/Hamburg sowie Schweigepflichtentbindungserklärung, außerdem weitere zusätzliche Erklärungen (siehe PDF-Dokument Vertragsgrundlagen und Erklärungen).

Einwilligungserklärung zu Kontaktzwecken (optional)

Ich willige ein, dass mich die vigo Krankenversicherung und ihre Vermittler telefonisch und per E-Mail über Versicherungsprodukte informieren dürfen. Dies gilt unabhängig davon, ob ein Vertrag besteht. Ein Widerruf für die Zukunft ist jederzeit möglich.

Einwilligung zum Abschluss des Vertrages ohne weitere Beratung *
Die Europäische Kommission hat eine Verordnung erlassen, nach derer für einen Abschluss eine Beratung zu erfolgen hat. Sie können den Vertrag jedoch auch sofort ohne Beratung abschließen, wenn Sie die folgende Erklärung abgeben:

Ich verzichte auf eine persönliche Beratung und deren Dokumentation. Mir ist bekannt, dass sich dies ggf. nachteilig auf die Möglichkeit der Geltendmachung von Schadenersatzsprüchen auswirken kann.

vigo-CHARITY / Beratungsdokumentation

Beratung vom 30.11.2022 für die Beantragung der Zusatztarife der vigo Krankenversicherung VVaG.

Die Beratung erfolgte zwischen der AOK Rheinland/Hamburg und .

Die Beratung erfolgte per Telefon persönlich vor Ort.

Anlass der Beratung

Ergänzung der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung

Empfehlung und Begründung

Der aufgenommene Antrag für den Tarif vigo select Zahnersatz x2 entspricht dem Kundenwunsch. Die Beratung erfolgte unter Einbeziehung der erhobenen Risikomerkmale und verfügbaren Tarife der vigo Krankenversicherung VVaG.

Abweichende Kundenentscheidung

Der Kunde ist der Empfehlung nicht oder nur bedingt gefolgt und wurde darüber aufgeklärt, dass evtl. kein Versicherungsschutz besteht. Die genannten Gründe für die Abweichung sind im Feld „Anmerkungen“ zu erfassen.

Anmerkungen

Hinweise

Auf die Wichtigkeit zum vollständigen und wahrheitsgemäßen Ausfüllen des Antragsformulars wurde der Kunde hingewiesen. Dem Kunden ist bekannt, dass Falschangaben seinen Versicherungsschutz gefährden können.

Einwilligungserklärungen und Bestätigung der Kenntnisnahme zum Versicherungsschutz

Der Kunde bestätigt, dass der Antrag oder Onlineabschluss des Vertrages bzw. Antrages seinem Willen entspricht. Die „Vertragsgrundlagen und Erklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person(en)“ , die „Wesentlichen Informationen“ (einschließlich der Vertragsbestimmungen und der Allgemeinen Versicherungsbedingungen), die Einwilligung in die Erhebung und Verwendung der Gesundheitsdaten, Sozialdaten der AOK Rheinland/Hamburg, die Schweigepflichtentbindungserklärung sowie weiterer zusätzlicher Erklärungen (siehe PDF-Dokument Vertragsgrundlagen und Erklärungen) hat der Kunde erhalten und erkennt diese an.

Dem Kunden wurde mitgeteilt, dass eine Wartezeit von 6 Monaten gilt, für Versicherungsfälle, für die vor Abschluss des Versicherungsvertrages oder vor Ablauf der Wartezeit ein Heil- und Kostenplan erstellt wurde, kein Versicherungsschutz besteht und eine Zahnstaffel gilt: Im 1. Jahr max.: 250 €, im 2. Jahr: 500 €, im 3. Jahr: 750 €.

Einwilligungserklärung zu Kontaktzwecken (optional) Ich willige ein, dass mich die vigo Krankenversicherung und ihre Vermittler telefonisch und per E-Mail über Versicherungsprodukte informieren dürfen. Dies gilt unabhängig davon, ob ein Vertrag besteht. Ein Widerruf für die Zukunft ist jederzeit möglich.

* Pflichtfeld

Online­ab­schluss vigo select Zahn­ersatz x2

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Versicherung

Persönliche Angaben zum Antragsteller/Versicherungsnehmer

Zu versichernde Personen

Persönliche Angaben der zu versichernden Person

Bankverbindung

Übersicht der zu versichernden Personen

Vermittlerinformation

Allgemeine Informationen

Name, Anschrift und Kontaktdaten des Vermittlers

Vergütung

Angaben zu Register- und Schlichtungsstellen

Angaben über Beteiligungen

Einwilligungserklärungen und Bestätigung der Kenntnisnahme zur Zahnleistung

vigo-CHARITY / Beratungsdokumentation

Onlineabschluss vigo select Zahnersatz x2